災害・緊急情報

2022年05月17日
【新型コロナウイルス】宮田村特設ページ

介護保険事業所のみなさまへ(様式集) イラスト

介護保険事業所のみなさまへ(様式集)

○居宅介護支援関係

介護保険要介護・要支援認定取り下げ申請書.docx(Word形式 14KB)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.docx(Word形式 33KB)

居宅介護支援費 運営基準における特段の事情についての申請書.xls(Excel形式 37KB)

軽度者に対する福祉用具貸与例外給付申請書.xls(Excel形式 36KB)

住宅改修が必要な理由書(ワード).doc(Word形式 62KB)

住宅改修承諾書.pdf(PDF形式 38KB)

住宅改修費支給申請手順.xls(Excel形式 39KB)

住宅改修費申請書 マイナンバー欄あり.xls(Excel形式 42KB)

生活援助中心形算定申請書.doc(Word形式 38KB)

認定取り下げ申請書.xls(Excel形式 31KB)

認定有効期間の半数を超える短期入所延長申請書.doc(Word形式 39KB)

福祉用具購入費支給申請等について._doc(Word形式 43KB)福祉用具申請書 マイナンバーあり.xls(Excel形式 42KB)

訪問介護の算定回数が規定回数を超えるケアプランの届出書.doc(Word形式 49KB)

要介護認定等の資料提出に係る申出書(本人同意書).docx(Word形式 16KB)

○地域密着型サービス関係

様式1 申請書.doc(Word形式 65KB)

 

様式2 変更申請.doc(Word形式 35KB)

様式3 廃止他.doc(Word形式 33KB)様式4 辞退.doc(Word形式 30KB)

様式5 申請更新書.doc(Word形式 57KB)

○総合事業関係

総合事業様式7届出書.xls(Excel形式 54KB)

総合事業様式8状況一覧表.xls(Excel形式 50KB)

○宮田村地域医療総合確保基金(介護施設等整備分)補助金関係

宮田村交付要綱様式.xls(Excel形式 78KB)

○ 居宅介護支援事業所指定更新関係

居宅提出書類一覧.xls(Excel形式 36KB)

 

付表10.doc(Word形式 48KB)

参考様式1.xls(Excel形式 37KB)

参考様式2.doc(Word形式 39KB)

 

参考様式3.xls(Excel形式 30KB)

参考様式9-1.doc(Word形式 58KB)

参考様式12.doc(Word形式 46KB)

参考様式14.doc(Word形式 44KB)

 

この記事の担当 (問い合わせ先)
福祉課 福祉係
〒399-4301 長野県宮田村7027番地1すこやか福祉センター内 TEL 0265-85-4128 FAX 0265-85-5701
電子メール hoken@vill.miyada.nagano.jp